E' un documento, o meglio un insieme di documenti, nei quali viene registrato
dal medico, ed anche dal personale paramedico, un complesso eterogeneo di informazioni,
soprattutto sanitarie ma anche anagrafiche, sociali, ambientali, giuridiche,
ecc., concernenti un determinato paziente ricoverato in ospedale, allo scopo
di poterne rilevare, il più acutamente possibile, ciò che lo riguarda in senso
diagnostico-terapeutico, nel particolare momento dell'ospedalizzazione, ed in
tempi successivi anche ambulatoriamente, al fine di predisporre gli opportuni
interventi medici e poterne usufruire anche per le più varie indagini di natura
scientifica, statistica, medico-legale e per l'insegnamento (Gattai).
La cartella clinica, anche denominata cartella nosocomiale, scheda clinica,
memoriale clinico, cedola cunicolare, clinografia, ecc. è il fascicolo nel
quale si raccolgono i dati anamnestici ed obiettivi riguardanti il paziente
ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle
ricerche ed analisi effettuate, quelle sulla terapia praticata ed infine la
diagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale (Guzzanti
e Tripodi).
La cartella clinica rappresenta una raccolta di notizie riguardante il paziente
nei riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici, raccolte
dai medici curanti e destinate soprattutto alla diagnosi e alla cura; subordinatamente
allo studio, alla ricerca scientifica e all'insegnamento (Soprana).
La raccolta di "chi, che cosa, perché, quando e come" del paziente curato
durante la ospedalizzazione (American Hospital Medical Record Association).
Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni
anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo
episodio di ricovero (Ministero della Sanità).
L'incartamento o documentazione riguardante la malattia di una persona ricoverata
in una clinica o in un ospedale e contenente i dati relativi all'esame clinico,
alle ricerche diagnostiche espletate, alla diagnosi formulata, alle cure istituite
e all'evoluzione della malattia durante il periodo di degenza (Treccani).
In sintesi:
La cartella clinica è una registrazione dei rilievi clinici, degli indirizzi
diagnostici e dei dispositivi terapeutici: è una costante certificazione di
ciò che si rileva e ciò che si fa.